W ostatnich dniach czerwca 2026 roku, podczas fali upałów, zespoły ratownictwa medycznego w Polsce stwierdziły 142, 179 i 156 zgonów w kolejnych dobach. Łącznie 477. Kilka dni wcześniej, 24 czerwca, było ich 84. Dziesiątego lipca, po ustąpieniu fali, 88. Ministerstwo Zdrowia zastrzega, że nie każdy z tych zgonów wynikał bezpośrednio z gorąca, i ma rację. Ale różnica między 84 a 179 nie potrzebuje modelu statystycznego, żeby ją zobaczyć.
Upał nie zabija abstrakcyjnie. Zabija przez serce, nerki i mózg, u konkretnych ludzi, których nazwiska są w kartotekach przychodni. Poniżej to, co wiadomo, i to, czego nie wiadomo.
Dlaczego wysoka temperatura obciąża serce?
Człowiek w spoczynku produkuje tyle ciepła, co grzałka o mocy 70-100 watów. To ciepło musi gdzieś uciec, bo inaczej temperatura wnętrza rośnie. Główna droga ucieczki prowadzi przez skórę, a żeby ciepło do skóry dotarło, trzeba tam przepchnąć krew.
W chłodne dni przepływ skórny wynosi kilkaset mililitrów na minutę. W upale potrafi wzrosnąć kilkukrotnie, do kilku litrów. Ta krew musi skądś pochodzić. Serce zwiększa częstość i objętość wyrzutową, jednocześnie spada opór obwodowy, bo naczynia skórne się rozszerzają. Do tego dochodzi utrata objętości przez pocenie, czasem dwa litry na godzinę przy intensywnym wysiłku.
U zdrowego trzydziestolatka układ krążenia to obsłuży bez mrugnięcia okiem. U pacjenta z frakcją wyrzutową 30 procent, u którego rezerwa wzrostu rzutu minutowego jest z definicji ograniczona, to samo zadanie jest na granicy możliwości. U kogoś z krytycznym zwężeniem tętnicy wieńcowej wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przy jednoczesnym zagęszczeniu krwi jest przepisem na niedokrwienie.
Odwodnienie dokłada drugi mechanizm, o którym mówi się rzadziej. Rośnie hematokryt, rośnie lepkość krwi, rośnie stężenie fibrynogenu. Krew po prostu gęstnieje. To zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowych, i to jest jeden z powodów, dla których udary niedokrwienne i zawały grupują się w falach upałów, a nie rozkładają równomiernie przez lato.
Ile osób umiera w Polsce z powodu upałów?
Joan Ballester z Barcelona Institute for Global Health opublikował w 2023 roku w „Nature Medicine” analizę obejmującą 823 regiony w 35 krajach europejskich, populację ponad 543 milionów ludzi i ponad 45 milionów zgonów. Lato 2022 roku przyniosło w Europie około 61 700 zgonów związanych z wysoką temperaturą. Najwięcej we Włoszech, ponad 18 tysięcy, w Hiszpanii ponad 11 tysięcy, w Niemczech ponad 8 tysięcy.
W Polsce ta liczba wyniosła 763 osoby. Dwadzieścia zgonów na milion mieszkańców, przy 98 w Niemczech i 295 we Włoszech.
Dlaczego polskie liczby wyglądają nisko?
Bo są. Mamy chłodniejszy klimat, młodszą strukturę wieku niż Włochy i krótsze fale upałów. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że nasza infrastruktura i przyzwyczajenia są dostosowane do klimatu, którego już nie ma. W Hiszpanii żaluzje zewnętrzne to standard budowlany. W Warszawie mieszkanie na ostatnim piętrze bloku z lat siedemdziesiątych, z oknami na południowy zachód, w lipcu bywa cieplejsze niż powietrze na zewnątrz.
Prof. Marek Sanak, dyrektor Wydziału Lekarskiego Polskiej Akademii Umiejętności, zestawił te 763 zgony z innymi liczbami: to około jedna trzecia rocznej liczby ofiar wypadków drogowych i o 65 procent więcej niż roczna liczba utonięć. Utonięcia mają w Polsce kampanie społeczne. Upały nie mają prawie nic.
Trzeba dodać zastrzeżenie, które sami autorzy stawiają na pierwszym miejscu: to analiza korelacyjna zgonów nadmiarowych, nie zliczanie kart zgonu z kodem T67.0. Udar cieplny jest zresztą trudny do rozpoznania pośmiertnie, bo po śmierci metabolizm ustaje i ciało stygnie. Modele Ballestera pokazują skalę zjawiska, nie identyfikują pojedynczych ofiar.
Leki kardiologiczne w upał
Kai Chen z Yale School of Public Health przeanalizował wszystkie 2494 zawały serca zarejestrowane w Augsburgu w rejestrze MONICA/KORA, w miesiącach od maja do września, między 2001 a 2014 rokiem. Praca ukazała się w 2022 roku w „Nature Cardiovascular Research”.
Wynik był nieoczywisty. Ryzyko zawału niezakończonego zgonem, wywołanego ekspozycją na wysoką temperaturę, było istotnie podwyższone u osób przyjmujących leki przeciwpłytkowe i beta-adrenolityki. U osób nieprzyjmujących tych leków wzrostu nie było. Efekt okazał się przy tym silniejszy u pacjentów młodszych, w wieku 25-59 lat, którzy rzadziej mieli wcześniej rozpoznaną chorobę wieńcową.
Jak to rozumieć, żeby nie wyciągnąć fatalnego wniosku?
To badanie obserwacyjne w schemacie case-crossover. Nie dowodzi, że beta-bloker szkodzi. Ludzie, którzy go przyjmują, są chorsi od tych, którzy nie przyjmują, i część efektu może być klasycznym confounding by indication, czyli myleniem leku z chorobą, dla której go przepisano. Autorzy piszą o tym wprost. Analiza w podgrupie młodszych pacjentów, z mniejszą częstością choroby wieńcowej, jest próbą obejścia tego problemu, ale nie jest jego rozwiązaniem.
Mechanizm jest za to fizjologicznie spójny. Beta-adrenolityk tłumi wzrost częstości rytmu i kurczliwości, czyli ogranicza dokładnie ten wzrost rzutu minutowego, na którym opiera się przepływ skórny. Pacjent na bisoprololu ma mniejszą rezerwę chłodzenia i może nie odczuwać narastającego przegrzania, bo nie ma tachykardii, która normalnie byłaby sygnałem alarmowym.
Diuretyki działają z drugiej strony. Furosemid czy hydrochlorotiazyd zwiększają utratę wody i sodu, a upał robi to samo przez skórę. Dwa mechanizmy w jedną stronę.
Trzy leki, które razem uszkadzają nerki
Najgroźniejsza kombinacja w polskiej praktyce ambulatoryjnej wygląda tak: odwodniony pacjent w upał, przyjmujący diuretyk i inhibitor konwertazy albo sartan, sięga po ibuprofen na ból głowy. Diuretyk zmniejsza objętość krwi krążącej. ACE-inhibitor rozszerza tętniczkę odprowadzającą kłębuszka, obniżając ciśnienie filtracji. Niesteroidowy lek przeciwzapalny obkurcza tętniczkę doprowadzającą, blokując syntezę prostaglandyn. Nerka traci obie możliwości kompensacji jednocześnie.
To się nazywa potrójne uderzenie i kończy się ostrym uszkodzeniem nerek. Ból głowy w upał leczymy paracetamolem i szklanką wody, nie ibuprofenem.
Czego robić absolutnie nie wolno
Odstawiać leki na czas fali upałów. Samodzielne przerwanie beta-adrenolityku grozi efektem z odbicia, tachykardią i niedokrwieniem. Odstawienie diuretyku u pacjenta z niewydolnością serca kończy się zaostrzeniem i dusznością. Decyzja o czasowej modyfikacji dawki, na przykład zmniejszeniu diuretyku o połowę na trzy upalne dni, jest decyzją lekarską i wymaga rozmowy przed falą upałów, nie w jej trakcie.
Nawadnianie. Dlaczego "pij 2 litry" to zła rada dla pacjenta kardiologicznego?
Zdrowy człowiek, który wypije za dużo wody, po prostu ją wysika. Nerka wydala nadmiar wolnej wody bez wysiłku. Problem zaczyna się tam, gdzie ta zdolność jest ograniczona.
Pacjent z zaawansowaną niewydolnością serca, z aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron i podwyższoną wazopresyną, ma upośledzone wydalanie wolnej wody z definicji. Dołóżmy tiazyd, który jest najczęstszą polekową przyczyną hiponatremii, i trzy litry czystej wody wypite „bo upał”. Efektem bywa sód 122 mmol/l, splątanie i przyjęcie na oddział. Nie jest to sytuacja rzadka, każdy internista widział ją w lipcu.
Reguła, która działa dla wszystkich: pij zgodnie z pragnieniem, obserwuj kolor moczu, a jeśli lekarz ograniczył ci płyny z powodu niewydolności serca lub nerek, nie zmieniaj tego z powodu pogody bez konsultacji. U osób po siedemdziesiątce ta zasada ma jeden wyjątek, bo odczuwanie pragnienia z wiekiem słabnie i senior potrafi być znacznie odwodniony, nie czując pragnienia w ogóle. Tam picie według harmonogramu ma sens.
I jeszcze jedno. Miód nie jest elektrolitem. Jest cukrem. Elektrolitami są sód, potas, chlorki i magnez. Przy dużej utracie potu, powyżej dwóch, trzech litrów, sama woda nie wystarczy i wtedy sięgamy po preparat nawadniający albo po prostu po wodę z odrobiną soli i coś słonego do jedzenia.
Zimny prysznic i zimne napoje. Rozprawmy się z dwoma mitami.
Czy zimna woda jest niebezpieczna w upał?
Popularna wersja brzmi: rozgrzany organizm plus zimna woda równa się szok termiczny, spadek odporności, angina. To ludowa etiologia, nie fizjologia.
Zanurzenie w zimnej wodzie, cold water immersion, jest udokumentowanym złotym standardem leczenia udaru cieplnego z wysiłku. Douglas Casa i współpracownicy opisali tempo chłodzenia rzędu 0,2 stopnia Celsjusza na minutę i najlepszą przeżywalność spośród wszystkich dostępnych metod. Gdy w Ameryce zawodnik pada na maratonie z temperaturą głęboką 41 stopni, wkłada się go do wanny z lodem, a dopiero potem wiezie do szpitala. Doktryna brzmi: cool first, transport second.
Realne ryzyko przy zimnej wodzie istnieje, ale nazywa się inaczej. To odruch cold shock, gwałtowny wdech i hiperwentylacja przy zanurzeniu w wodzie poniżej mniej więcej 15 stopni, prowadzący do utonięcia. Do tego dochodzi jednoczesna aktywacja układu współczulnego i przywspółczulnego, co u osoby z chorobą wieńcową może wywołać arytmię, a u nosiciela mutacji zespołu długiego QT typu pierwszego jest klasycznym, dobrze opisanym wyzwalaczem groźnych zaburzeń rytmu. To jest powód, dla którego wchodzimy do wody stopniowo. Nie infekcja gardła.
Letnie zakażenia mają zresztą prozaiczne wytłumaczenie. Enterowirusy mają swój sezon właśnie latem, a basen to duże skupisko ludzi. Woda tego nie powoduje, tłum tak.
Czy gorąca herbata chłodzi lepiej niż zimna woda?
Ta teza krąży po polskim internecie od lat i pochodzi z jednego badania. Aaron Bain, Nicole Lesperance i Ollie Jay, „Acta Physiologica”, 2012. Dziesięciu uczestników, rower, napoje o temperaturze 50 i 1,5 stopnia. Rzeczywiście, po napoju gorącym magazynowanie ciepła w organizmie było niższe, bo receptory w przewodzie pokarmowym nasilały pocenie bardziej, niż wynosił ładunek ciepła z samego napoju.
Cały haczyk siedzi w tytule pracy, który nikt nie cytuje do końca: pod warunkami umożliwiającymi pełne parowanie. Wilgotność w tym eksperymencie wynosiła około 24 procent, wysiłek był niewielki, skóra
odsłonięta. Wystarczy koszulka, wilgotne powietrze albo temperatura otoczenia rzędu 34 stopni i efekt znika, co pokazały późniejsze prace tego samego zespołu.
Warszawski lipiec przy wilgotności 60 procent to nie są warunki z tego badania. Gorąca herbata dokłada wtedy ciepła, którego nie da się odparować. Dziesięciu uczestników to zresztą dziesięciu uczestników.
Odwrotnie z zimnem. Lodowa papka, ice slurry, mierzalnie obniża temperaturę głęboką i jest rutynowo stosowana w sporcie wyczynowym przed startem w gorącym klimacie. Twierdzenie, że po lodach zrobi nam się cieplej, jest sprzeczne z prostym bilansem kalorymetrycznym. Ciepło się nie gubi.
Udar cieplny. Jak go rozpoznać i co zrobić w pierwszych minutach?
Wyczerpanie cieplne i udar cieplny to nie stopnie tego samego, tylko dwa różne stany, a granica między nimi jest ostra i przebiega przez ośrodkowy układ nerwowy.
Wyczerpanie cieplne
Osłabienie, ból głowy, nudności, obfite pocenie, tętno przyspieszone, temperatura zwykle poniżej 40 stopni. Świadomość zachowana, kontakt logiczny. Postępowanie: cień, pozycja leżąca z uniesionymi nogami, płyny, chłodzenie. To zwykle wystarcza.
Udar cieplny
Temperatura głęboka powyżej 40 stopni plus zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego. Splątanie, agresja, niezborność, mowa bez sensu, drgawki, utrata przytomności. Skóra bywa sucha, ale nie musi, i to jest częsty błąd. Przy udarze z wysiłku człowiek zwykle
nadal się poci.
Dzwonimy pod 112. Chłodzimy natychmiast, nie czekając na karetkę. Zdejmujemy ubranie, polewamy zimną wodą całe ciało, chłodzimy pachwiny, pachy i szyję, wachlujemy. Każda minuta powyżej 40 stopni to postępujące uszkodzenie komórek i ryzyko rabdomiolizy, uszkodzenia wątroby oraz rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Celem jest zejście poniżej 39 stopni w ciągu pierwszej pół godziny.
Osoba splątana nie pije. Nie wlewamy nic do ust komuś z zaburzeniami świadomości.
Kto w Warszawie jest najbardziej narażony?
Nie ten, kto biega w południe. Ten, kto nie wychodzi z domu.
Ballester pokazał wyraźnie: spośród ponad 61 tysięcy zgonów w Europie latem 2022 roku, prawie 37 tysięcy dotyczyło osób powyżej 79. roku życia, a ponad 9 tysięcy grupy 65-79 lat. Nadwyżka była szczególnie wysoka wśród kobiet. Typowa ofiara fali upałów to nie sportowiec, tylko osiemdziesięciolatka mieszkająca sama, na wyższym piętrze, bez klimatyzacji, przyjmująca cztery leki, u której nikt przez trzy dni nie był.
W miastach dochodzi zjawisko miejskiej wyspy ciepła. Beton i asfalt oddają zgromadzone ciepło przez całą noc. W centrum Warszawy nocne minimum bywa o kilka stopni wyższe niż w podwarszawskich lasach, a to noc decyduje, czy organizm zdąży się zregenerować. Fale upałów z nocami powyżej 20 stopni są groźniejsze niż same wysokie temperatury w dzień, bo odbierają przerwę.
Cztery objawy, przy których pacjent kardiologiczny powinien zadzwonić do lekarza
1. Duszność lub narastające obrzęki podudzi, szczególnie gdy w ciągu dwóch, trzech dni masa ciała rośnie o dwa kilogramy lub więcej. To zaostrzenie niewydolności serca, nie „upał”.
2. Zawroty głowy, mroczki przed oczami, zasłabnięcie przy wstawaniu. Ciśnienie w upał realnie spada, czasem o kilkanaście milimetrów słupa rtęci, i dawka leku hipotensyjnego dobrana zimą może być w lipcu za duża.
3. Kołatania serca albo nierówne bicie, zwłaszcza u osoby z migotaniem przedsionków w wywiadzie. Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe to klasyczny wyzwalacz arytmii.
4. Wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu i mocz ciemny jak herbata. Sygnał odwodnienia i zagrożenia dla nerek.
Ból w klatce piersiowej, duszność spoczynkowa lub utrata przytomności to nie temat na telefon do przychodni. To numer 112.
A kolor ubrania?
Skoro pytanie wraca co lato. W 1980 roku w „Nature” ukazała się praca Amiram Shkolnika i współpracowników z Uniwersytetu w Tel Awiwie o tym, dlaczego Beduini na pustyni noszą czarne szaty. Czarna tkanina pochłania więcej ciepła, ale przy luźnym kroju to ciepło jest tracone na zewnątrz, zanim dotrze do skóry. Ilość ciepła docierającego do ciała okazała się porównywalna.
Znaczenie ma krój, nie barwa. Luźne ubranie, przewiew między tkaniną a skórą, naturalne włókna, nakrycie głowy. To ciekawostka fizjologiczna, nie strategia zdrowotna. Nikt nie umarł od złego koloru koszulki. Umierają od trzech dni bez klimatyzacji, z furosemidem i bez telefonu od nikogo.
Najczęstsze pytania
Czy w upał można ćwiczyć?
Można, jeśli jest się zdrowym, o świcie lub po zmroku, z nawodnieniem przed i w trakcie. Osoby z chorobą wieńcową, niewydolnością serca lub po zawale powinny w dni z temperaturą powyżej 30 stopni przenieść wysiłek do pomieszczenia z klimatyzacją albo go odpuścić. Aklimatyzacja do gorąca zajmuje 10-14 dni i pierwsze dni fali są zawsze najgroźniejsze.
Czy klimatyzacja szkodzi?
Nie. Różnica temperatur około 6-8 stopni względem zewnętrznej jest komfortowa i bezpieczna, strumień powietrza nie powinien być kierowany bezpośrednio na człowieka, a filtry trzeba czyścić. Dostęp do klimatyzowanego pomieszczenia przez kilka godzin dziennie to jeden z niewielu czynników, dla których istnieją dane o zmniejszeniu śmiertelności w falach upałów.
Czy kawa i alkohol odwadniają?
Kawa w dawkach zwyczajowych, do trzech, czterech filiżanek, nie powoduje ujemnego bilansu wodnego u osób regularnie ją pijących, wbrew powszechnemu przekonaniu. Alkohol tak. Hamuje wazopresynę, zwiększa diurezę i jednocześnie rozszerza naczynia, zaburzając termoregulację. Piwo w upał nie nawadnia.
Czy leki na ciśnienie trzeba latem zmieniać?
Czasem tak, ale decyzję podejmuje lekarz na podstawie pomiarów. Sensowne postępowanie to mierzenie ciśnienia rano i wieczorem przez kilka dni fali upałów, zapisywanie wyników i kontakt z lekarzem, jeśli wartości skurczowe spadają poniżej 100-110 mmHg albo pojawiają się zawroty głowy.
Jeżeli masz nadciśnienie, niewydolność serca, migotanie przedsionków lub jesteś po zawale, dobry moment na rozmowę o wakacyjnej modyfikacji leczenia to teraz, przed kolejną falą upałów, a nie w środku niej. W Klinice Dr Kuśmierczyk w Warszawie kardiolodzy przyjmują z dostępnością badań na miejscu, od EKG i holtera ciśnieniowego po echo serca. Kwadrans rozmowy latem bywa tańszy niż trzy dni na oddziale.
